fbpx Smittevern på sykehjem under covid-19-pandemien Hopp til hovedinnhold
English

Smittevern på sykehjem under covid-19-pandemien

Sammendrag

Bakgrunn: Skrøpelige eldre med multisykdom er ekstra sårbare og har høyere risiko enn yngre for alvorlig sykdom og død ved covid-19. Alle helse- og omsorgsinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram som skal gi skriftlige retningslinjer for generelle smitteverntiltak og for undersøkelse, behandling og pleie. De fleste som bor på norske sykehjem, er skrøpelige, sårbare og multisyke. Det har kommet signaler om at det er for lite smittevernutstyr i slike institusjoner. Vi har ikke konkrete tall på hvor stor eller prekær utstyrsmangelen er. Det har også vært hevdet at manglende opplæring og sviktende rutiner har ført til store utfordringer der de har hatt smitte.

Hensikt: Vi ønsket å kartlegge hvordan avdelingsledere ved sykehjemmene selv vurderer evnen til å håndtere smittevern, tilgangen på smittevernutstyr, testingen av personale og pasienter samt rutiner for smittevern og kompetanse blant personalet. Videre ville vi sammenlikne avdelinger med og uten smitte.

Metode: Vi benyttet et egenutviklet elektronisk spørreskjema til avdelingsledere og gjorde en tverrsnittsstudie med deskriptivt, eksplorativt design.

Resultater: Åttito sykehjem sa ja til å delta i undersøkelsen, og vi fikk inn svar fra 93 avdelingsledere. Tilgangen på smittevernutstyr, bruken av utstyr og opplæringen er bedre enn det inntrykket som har kommet frem i mediene. Når det gjelder muligheten til å overholde smittevernreglene, som avstand, punktdesinfeksjon og personale som jobber på flere steder, hadde flere avdelinger utfordringer. Kun på få punkter skilte avdelinger med smitte seg fra de uten smitte.

Konklusjon: Mye er bra når det gjelder smittevern på norske sykehjem, men det er likevel rom for forbedringer. Opplæring av personalet på viktige fagområder, som smittevern, bør gjøres obligatorisk og ikke overlates til den enkelte ansattes initiativ. Når det gjelder bemanningssituasjonen, er det fremdeles utfordringer med mangel på sykepleiere og små stillinger som medfører at mange pleiere arbeider flere steder. Slik bemanning kan medføre økt smitterisiko under den nåværende epidemien og i fremtidige epidemier.

Skrøpelige eldre med multisykdom er ekstra sårbare og har høyere risiko enn yngre for alvorlig sykdom og død ved covid-19 (1–3), og vi må ta forholdsregler for å begrense smitte, spesielt med tanke på sårbare personer (4).

Alle helse- og omsorgsinstitusjoner skal ha et infeksjonskontrollprogram som skal gi skriftlige retningslinjer for generelle smitteverntiltak og for undersøkelse, behandling og pleie (5).

Det skal også være et system for å overvåke infeksjoner på institusjoner og retningslinjer for å oppklare og begrense utbrudd av infeksjoner. Systemet skal utformes slik at infeksjoner raskt kan oppdages og identifiseres. Det skal være tydelig hvem som har det faglige og organisatoriske ansvaret for tiltakene (5).

Forskning på covid-19

En litteraturgjennomgang av studier frem til mars 2020 viste at sykdomsforløpet hos eldre over 70 år utvikler seg raskere enn hos andre aldersgrupper (2). Det er høyere dødelighet ved covid-19 hos sykehjemsbeboere enn hjemmeboende eldre (1, 6).

De fleste som bor på norske sykehjem, er skrøpelige, sårbare og multisyke (7). De norske helsemyndighetene anbefaler at pasienter som bor på sykehjem, og som blir syke med covid-19, i hovedsak bør behandles på sykehjemmet og ikke innlegges på sykehus (8).

I Norge er gjennomsnittsalderen for dem som dør av covid-19, 83 år (9), og 60 prosent av disse bor på sykehjem eller annen kommunal pleie- og omsorgsinstitusjon (9). I dagspressen har det kommet signaler om at det er for lite smittevernutstyr i slike institusjoner (10).

Det har imidlertid manglet konkrete tall på hvor stor eller prekær utstyrsmangelen er. Det har også vært hevdet at manglende opplæring og sviktende rutiner har ført til store utfordringer der de har hatt smitte (11). 

Vi har ikke funnet vitenskapelige publikasjoner eller annen systematisk beskrivelse av situasjonen som underbygger eller svekker disse uttalelsene.

Statusgjennomgang ved norske sykehjem

I uke 13 (23.–27. mars 2020) foretok Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse (Aldring og helse) i samarbeid med Helsedirektoratet en statusgjennomgang ved norske sykehjem. Personene som svarte, arbeidet i hovedsak klinisk på sykehjemsavdelinger, slik som sykepleiere, helsefagarbeidere og leger.

De ble stilt følgende spørsmål: «Hva slags utfordringer møter dere på ditt arbeidssted som følge av koronautbruddet? Hva er konsekvensene for pasienter, pårørende og personalet? Hvilke tiltak er iverksatt?»

I denne statusgjennomgangen kom det frem at helsepersonell var bekymret for utfordringer ved smitte når det gjaldt å overholde smittevernreglene, tilgang på smittevernutstyr, gode rutiner og kompetanse hos personalet (ikke-publisert notat).

Det kom også frem at det kunne være vanskelig å få testet personale med symptomer på covid-19. En måned senere var det en betydelig økning av antallet pasienter med covid-19 i Norge.

Hensikten med studien

Vi ønsket derfor å gjennomføre en studie med målsetting om å kartlegge hvordan avdelingsledere ved sykehjemmene selv vurderer evnen til å håndtere smittevern, hva slags tilgang de har på smittevernutstyr, om de har rutiner for testing av personale og pasienter, om de har rutiner for smittevern, og hvordan de har ivaretatt kompetansen blant personalet.

Vi antok at smitte i avdelingen gjorde det lettere å avdekke hvordan smittevernet fungerte. Vi ønsket derfor å sammenlikne avdelinger med og uten smitte.

Metode

Spørreskjema

Vi utviklet et spørreskjema basert på tre kilder: 1) myndighetenes veiledere i smittevern i forbindelse med koronakrisen (12), 2) bekymringer om smittevernsituasjonen på sykehjemmene som hadde kommet frem i pressen, og 3) en mindre kartlegging om koronasituasjonen i sykehjem gjennomført av Aldring og helse.

Først definerte vi viktige temaområder (13–15), så ble undertemaer formulert, før vi utformet endelig forslag til spørsmål. Temaene var håndtering av smittefare, tilgang på smittevernutstyr, testing, tilgang på utstyr for diagnostikk og behandling, rutiner for smittevern og informasjon og opplæring.

Spørreskjemaet besto av 28 ja/nei-spørsmål og 17 spørsmål med svaralternativene «meget sjelden eller aldri», «nokså sjelden», «av og til», «nokså ofte», «meget ofte eller alltid».

For hvert temaområde var det i tillegg et felt for kommentarer og utdypinger. Vi registrerte også type avdeling og hvilket fylke avdelingen lå i.

Spørreskjemaet ble pilottestet på to sykehjemsavdelinger for å vurdere relevans, forståelighet og entydighet samt hvor lang tid det tok å fylle ut. Vi foretok ingen endringer i skjemaet etter piloteringen. Disse to skjemaene inngår i det totale materialet.

Utvalg og gjennomføring

Målgruppen var avdelingsledere på sykehjem. Med avdeling menes en administrativ selvstendig enhet med egen leder. Noen avdelinger kunne bestå av flere enheter som var poster eller atskilte grupper med felles leder.

Først kontaktet vi institusjonslederen på e-post, deretter per telefon. Vi ba om tillatelse til å kontakte avdelingslederne for å få informasjon om smittevernsituasjonen på avdelingene.

Avdelingslederne kunne velge mellom å bli intervjuet i et strukturert intervju på telefon eller få skjemaet som en Questback-undersøkelse på e-post. Vi opprettet ingen liste med koplinger til svarene. Questback var en generell lenke uten mulighet til å spore opp hvem som hadde svart.

Seks ansatte i Aldring og helse fikk ansvaret for å samle inn dataene fra et utvalg sykehjem. I tillegg gjennomførte hovedforfatteren og andreforfatteren noe av datainnsamlingen.

Vi foretok et strategisk utvalg sykehjem fra små, mellomstore og store kommuner i alle fylkene. For å sikre at vi inkluderte avdelinger hvor de hadde erfaring med pasienter som hadde covid-19, inkluderte vi også sykehjem der det var kjent at det var eller hadde vært smitte.

Rekrutteringen og datainnsamlingen ble gjennomført i perioden 22.–30. april 2020.

Analyser

Vi brukte deskriptiv statistikk med beskrivelse av antall og andeler (prosent). Vi trekker frem noen av fritekstsvarene der det synes hensiktsmessig for helhetsforståelsen. Avdelinger som hadde eller hadde hatt smitte, ble sammenliknet med avdelinger uten smitte.

For å teste den statistiske sikkerheten for eventuelle forskjeller mellom avdelingene med og uten smitte foretok vi kjikvadrattester og Fishers eksakte tester.

Vi testet ja/nei-spørsmål direkte og dikotomiserte spørsmål med svaralternativene «meget sjelden eller aldri», «nokså sjelden», «av og til», «nokså ofte» og «meget ofte eller alltid», hvor svaralternativene «nokså ofte» og «meget ofte eller alltid» fikk verdien 1, og de resterende tre fikk verdien 0. 

Tabellene presenterer fordelingen av alle svaralternativene, mens de statistiske testene ble gjort på de dikotome verdiene.

Etiske betraktninger

Studien omfatter helsetjenester, ikke individuelle forhold hos pasienter eller ansatte, og ble derfor ikke forelagt Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk. Informasjonen ble gitt anonymt, og derfor ble studien heller ikke forelagt personvernombudet.

Resultater

Vi kontaktet 89 sykehjem. Ved to sykehjem fikk vi ikke kontakt med riktig person, ett sykehjem sa nei til å delta uten noen videre begrunnelse, og fire sa nei til å delta fordi de hadde stort arbeidspress, hovedsakelig på grunn av koronakrisen.

Åttito sykehjem med 93 avdelinger deltok i undersøkelsen. Det var inntil to avdelinger fra samme sykehjem.

Alle fylkene er representert. Det var flest deltakere fra Viken (16 avdelinger) og færrest fra Troms og Finnmark (tre avdelinger). Det var 16 avdelinger (17,2 prosent) som hadde hatt eller hadde smitte.

Disse avdelingene var fordelt på seks fylker. Skjemaene hadde sju kommentarfelt, og 71 avdelingsledere kommenterte i minst ett av kommentarfeltene.

Smittefare

Tre spørsmål omhandlet begrensninger i personalets mulighet til å arbeide flere steder (tabell 1), og tre omhandlet muligheten til å holde avstand mellom personalet og pasienter og pasientene seg imellom (tabell 2).

På avdelingene som hadde smitte, var det åtte avdelinger (50 prosent) som hadde innført både forbud mot å arbeide ved andre institusjoner og hjemmetjenester. Sju av disse hadde også forbud mot å arbeide på andre avdelinger i samme institusjon.

Blant de åtte avdelingene som svarte at de hadde innført forbud mot å arbeide andre steder, var det likevel to avdelinger som oppga at de hadde personale som arbeidet på andre institusjoner eller i hjemmetjenesten.

Det var en signifikant større andel av avdelingene uten smitte som beskrev at det nokså ofte eller meget ofte eller alltid var situasjoner hvor det var umulig å holde anbefalt avstand mellom pleieren og pasientene.

Det kunne være spesielt utfordrende å overholde smittevernregler for beboere med demens.

På spørsmål om beboernes atferd ga utfordringer med rengjøring, svarte flest avdelinger med smitte at de nokså ofte eller meget ofte eller alltid hadde utfordringer (tabell 2).

I fritekstkommentarene beskrev flere at de tilstrebet at personalet ikke jobbet flere steder eller på flere avdelinger, men at det kunne være vanskelig å gjennomføre på grunn av at mange har små stillinger, og at en sykepleier ofte har ansvaret for flere avdelinger.

Flere beskrev at det var umulig å holde anbefalt avstand mellom pleier og beboere, særlig i stellesituasjoner. Det kunne være spesielt utfordrende å overholde smittevernregler for beboere med demens. En avdelingsleder fortalte at de hadde etablert faste grupper av beboere ved måltidene.

Tabell 1. Personale og arbeid andre steder
Tabell 2. Holde tilstrekkelig avstand

Smittevernutstyr

Vi stilte 13 spørsmål om tilgangen på og bruken av smittevernutstyr, fire spørsmål om det var tilstrekkelig med smittevernutstyr og fire spørsmål om det var riktig utstyr for situasjonen (tabell 3).

Tabell 3. Smittevernutstyr

Av avdelingene uten smitte beskrev 63 av 77 (81,8 prosent) at det var lett å få tak i smittevernutstyr når de trengte det, mens 15 av 16 av avdelingene med smitte (93,8 prosent) sa det samme.

Noen flere avdelinger med smitte (75 prosent) enn de som ikke hadde smitte (46,8 prosent), hadde låst inn smittevernutstyret, men det var ingen forskjell på tilgjengeligheten av utstyr, uavhengig av om det var innelåst eller ikke.

Munnbind ble brukt flere ganger når det ikke var påvist smitte.

Vi stilte tre spørsmål om bruken av smittevernutstyr (tabell 4). Fritekstkommentarene omhandlet at det var usikkerhet og mangel på utstyr i en tidlig fase (tre til fire uker før denne studien), men at de hadde tilstrekkelig med utstyr nå (siste uken i april 2020).

Tabell 4. Bruk av smittevernutstyr

Flere påpekte at de ikke hadde hatt smitte enda, og at de var bekymret for om de ville ha nok smittevernutstyr hvis de fikk smitte på sykehjemmet. I starten brukte noen alternativt utstyr som ikke var godkjent, men de fleste beskrev at de hadde adekvat utstyr ved kartleggings­tidspunktet.

Noen uttrykte at det var vanskelig å få tak i adekvat utstyr som munnbind, visir og hansker med lang mansjett. Ved påvist koronasmitte sparte de ikke på smittevernutstyret, men de brukte alternativt utstyr ved vanlig stell. Munnbind ble brukt flere ganger når det ikke var påvist smitte.

Testing og medisinsk utstyr

Både når det gjaldt testing av personalet og pasientene oppga 90 av avdelingene (96,8 prosent) at det var klare rutiner, og at det for 85 av avdelingene (91,4 prosent) nokså sjelden, meget sjelden eller aldri hadde vært brudd på testrutinene for personalet.

Det samme var tilfellet for 89 av avdelingene (95,7 prosent) for pasientene. Åttito avdelinger (88,2 prosent) oppga at det meget ofte eller alltid eller nokså ofte var nok testutstyr.

Alle avdelinger unntatt to hadde pulsoksymeter, og alle utenom én avdeling hadde utstyr til å gi oksygen. Åtte avdelinger (8,6 prosent) hadde ikke utstyr til å gi oksygen til flere samtidig, og 24 (25,8 prosent) hadde kun ett pulsoksymeter.

Rutiner

Alle avdelingene utenom en svarte at det var laget egne rutiner for smittevern i kommunen i forbindelse med koronakrisen, og 83 avdelinger (89,2 prosent) svarte at det var laget egne rutiner for det samme i avdelingen.

Førtini avdelinger (52,7 prosent) hadde navngitte personer (eller funksjoner) på hvert skift med ansvar for at rutinene ble fulgt. På spørsmålene om rutiner var det ingen forskjell på svarene fra avdelingene med og uten smitte.

Kunnskap, informasjon og opplæring

Vi stilte åtte spørsmål om informasjon og opplæring. Syttifire avdelinger (80 prosent) svarte at de hadde en eller annen form for obligatorisk opplæring om smittevern i forbindelse med koronakrisen (svarte ja på minst et av de tre første spørsmålene i tabell 5).

De resterende 19 avdelingene oppga at de la til rette for at personalet skulle kunne se opplæringsmaterialet som var lagt ut på Folkehelseinstituttets og Helsedirektoratets hjemmesider.

Tabell 5. Opplæring og informasjon

Annet

Syttiåtte avdelinger (84,8 prosent) oppga at det var opprettet «koronaavdeling» i kommunen, og 38 avdelinger (41,3 prosent) hadde gjort fysiske eller bygningsmessige endringer i forbindelse med koronakrisen.

Det var ikke forskjell på hvordan avdelinger med og uten smitte svarte på disse to spørsmålene. Femten avdelinger (93,8 prosent) med smitte oppga at de hadde gjort endringer i turnusen eller omdisponert personale, mens 34 av avdelingene uten smitte (44,7 prosent, p-verdi < 0,01) oppga at de hadde gjort endringer i turnusen eller omdisponert personale.

Diskusjon

Denne kartleggingsstudien viser at tilgangen på smittevernutstyr, bruken av utstyr og opplæringen er bedre enn det inntrykket vi hadde før undersøkelsen.

Kun på få punkter skilte avdelinger med smitte seg fra de uten smitte.

Når det gjelder muligheten til å overholde smittevernreglene, slik som avstand, punktdesinfeksjon og personale som ikke jobber på flere steder, hadde flere avdelinger utfordringer. Kun på få punkter skilte avdelinger med smitte seg fra de uten smitte.

Avdelinger med smitte lot personale jobbe flere steder

Vi hadde ventet at særlig avdelinger med smitte hadde hindret personale fra å arbeide andre steder. At halvparten av disse avdelingene hadde personale som jobbet andre steder, og at kun litt over halvparten av avdelingene hadde innført restriksjoner mot dette, er overraskende.

Bortsett fra forbud mot å arbeide på andre avdelinger ved samme institusjon, skilte avdelingene med smitte seg ikke fra de uten smitte. For å få dekket turnusen har mange avdelinger basert seg på relativt små brøkstillinger.

Undersøkelser viser at de som arbeider i slike stillinger, ofte blir «tvunget» til å arbeide flere steder for å få en vanlig inntekt (16). I tillegg kom det frem at sykepleiere ofte har ansvaret for flere avdelinger. Det skaper utfordringer for smittevern. Det er også hevdet at personale som arbeider på flere avdelinger, direkte bidrar til smittespredning (17).

En gjennomgang som Stockholms län har gjort av sine 227 eldreboende, avdekket at desto flere ansatte som var i kontakt med pasientene, desto større var faren for at beboerne ble smittet (18, 19). Det å ha en fast, stabil stab, hvor ansatte ikke arbeider andre steder, er kanskje den viktigste forbedringen som kan gjøres for smittevernet.

Det var vanskelig å holde avstand

Femtifem avdelinger (59,1 prosent) oppga at det nokså ofte eller meget ofte eller alltid var vanskelig for pasientene å holde avstand seg imellom. Kommentarene viser at personer med demens som ikke forstår situasjonen, er den største utfordringen.

Fordi over 80 prosent av beboerne på sykehjem har demens, må man være ekstra oppmerksom på dette og arbeide for å finne gode løsninger. Kanskje løsningen med faste grupper, som én avdeling beskrev, er praktisk gjennomførbar, slik at det blir mulig å begrense smitten til den ene gruppen.

Åttien avdelinger (87 prosent) (tabell 2) oppga at det nokså ofte eller meget ofte eller alltid var umulig å holde avstand mellom pleiere og beboere i alle situasjoner. At 87 prosent i stor grad ikke klarte å overholde myndighetenes anbefaling om avstand, er et sannsynlig funn gitt at de fleste pasientene trenger fysisk hjelp.

Når det ikke kan holdes forsvarlig avstand, skal basale smittevernrutiner følges, og i noen situasjoner skal det også benyttes smittevernutstyr (12).

Kommentarene tyder på at det var i slike situasjoner de gjenbrukte utstyr og brukte alternativt utstyr. De benyttet munnbind en hel vakt og brukte bomullsfrakker der de tidligere hadde brukt engangsfrakker.

Mange hadde smittevernutstyr

Som tabell 3 viser, svarte et stort flertall av avdelingslederne at de hadde tilgang på fullverdig smittevernutstyr. Kommentarene viser at det ikke hadde vært slik hele tiden, men at situasjonen hadde bedret seg.

De som ikke hadde smitte, uttrykte bekymring for at det utstyret de hadde, ikke ville holde lenge hvis de fikk smitte på sykehjemmet. Imidlertid oppga ikke en større andel av avdelingene med smitte enn de uten smitte at de hadde mangel på smittevernutstyr.

Et stort flertall av avdelingene hadde klare rutiner for når en person skulle testes.

Før studien var det meldinger som tydet på at personale og pasienter ved sykehjem ikke alltid ble testet, selv om kriteriene tilsa dette (20).

Tallene i studien vår viser at et stort flertall av avdelingene hadde klare rutiner for når en person skulle testes, og at rutinene stor sett ble fulgt. Dette resultatet indikerer at det har vært en forbedring i testingen.

Ansvaret for smittevern var uklart

Alle avdelingene oppga at det var egne rutiner for smittevern i kommunen. Noen avdelinger hadde ikke egne rutiner på avdelingen, men fulgte felles rutiner for sykehjemmet eller kommunen.

Det at kun 49 av 93 avdelinger oppga å ha navngitte personer (eller funksjoner) på hvert skift med ansvar for at rutinene ble fulgt, mener vi viser at mange avdelinger har uklart ansvar for smittevern på den enkelte vakten, og at det kan bety svekket smittevern.

Selv om fire av fem avdelinger hadde en eller annen form for obligatorisk opplæring, var det 19 avdelinger (17,0 prosent) som hadde overlatt ansvaret for å oppdatere seg på smittevern til den enkelte pleieren.

Selv om det ble lagt til rette for at de kunne se opplæringsfilmene til Folkehelseinstituttet, mener vi at det er uheldig at ikke alle sikres nødvendig opplæring i smittevern.

Styrker og svakheter ved studien

Denne studien har ikke sett på faktisk smittevernberedskap ved observasjon, men er basert på svar fra avdelingsledere ved sykehjemmene.

Det kan skape informasjonsskjevhet ved at ledelsen ikke nødvendigvis sitter inne med detaljert informasjon om hvordan smittevernberedskapen oppleves blant dem som arbeider nærmest pasientene.

I tillegg er det en risiko for at avdelingslederne, som jo har det øverste administrative ansvaret ved avdelingene, også for adekvat smittevernberedskap, vil kunne beskrive situasjonen positivt med tanke på eget omdømme.

Undersøkelsen omfatter et begrenset antall sykehjem som ikke er tilfeldig utvalgt. Det begrenser generaliserbarheten noe, selv om svarprosenten er høy.

Fire sykehjem som hadde store utfordringer med koronasmitte på egne avdelinger, valgte ikke å delta. Likevel var det 16 av de 93 avdelingene som svarte på undersøkelsen, som hadde hatt eller hadde pasienter med covid-19-infeksjon.

På flere av sykehjemmene var det to avdelinger som svarte. Siden alle svarene var anonyme, hadde vi ingen mulighet til å identifisere hvor det var to avdelinger fra samme sykehjem.

Vi tok ikke hensyn til dette momentet i analysene, noe som kan gi mindre variasjon i svarene enn det som hadde vært tilfellet hvis kun én avdeling svarte fra hvert sykehjem.

Konklusjon

Denne studien viser at situasjonen rundt rutiner, opplæring av personale og tilgang på smittevernutstyr på norske sykehjem er bedre enn inntrykket som har kommet frem i mediene.

I perioden fra den første tiden smitten kom til landet, og frem til slutten av april 2020, har antakelig mye falt på plass angående smittevernutstyr, testing av personale og beboere, rutiner og opplæring. Det er likevel rom for forbedringer.

Når det gjelder bemanningssituasjonen, er det fremdeles utfordringer med mangel på sykepleiere og små stillinger som medfører at mange pleiere arbeider flere steder. Det kan medføre økt smitterisiko under den nåværende epidemien og for fremtidige epidemier.

Tiltak for å redusere personalets behov for å arbeide på flere institusjoner, bør være en del av den vanlige driften. Det bør også ses på hvordan beboere som ikke klarer å overholde smitteverntiltak, kan leve sammen som vanlig, uten at det utgjør en risiko for et helt sykehjem.

Opplæring av personalet på viktige fagområder som smittevern bør gjøres obligatorisk og ikke overlates til den enkelte ansattes initiativ.

Vi mener at resultatene fra denne studien er viktige i den videre planleggingen av smittevern på sykehjem – både for kommunale ledere, institusjonsledere og avdelingsledere.

Referanser

1.         McMichael TM, Currie DW, Clark S, Pogosjans S, Kay M, Schwartz NG, et al. Epidemiology of Covid-19 in a long-term care facility in King County, Washington. The New England Journal of Medicine. 2020;382:2005–11.  DOI: 10.1056/NEJMoa2005412

2.         Wang L, Wang Y, Ye D, Liu Q. Review of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) based on current evidence. International Journal of Antimicrobial Agents. 2020:105948. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105948

3.         Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk factors associated with Acute Respiratory Distress Syndrome and death in patients with Coronavirus Disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine. 13.03.2020. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994

4.         Fonn M. Korona: Unngå å bli syk, bruk smittevernutstyr riktig. Sykepleien. 11.03.2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2020/03/korona-unnga-bli-syk-bruk-smittevernutstyr-riktig (nedlastet 15.05.2020).

5.         Forskrift 17.06.2005 nr. 610 om smittevern i helse- og omsorgstjenesten. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2005-06-17-610 (nedlastet 15.05.2020).

6.         Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020;323(18):1775–6. DOI: 10.1001/jama.2020.4683

7.         Jorgensen LB, Thorleifsson BM, Selbaek G, Saltyte Benth J, Helvik AS. Physical diagnoses in nursing home residents – is dementia or severity of dementia of importance? BMC Geriatrics. 2018;18(1):254.

8.         Helsedirektoraret. Koronavirus – beslutninger og anbefalinger. Oslo: Helsedirektoratet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunehelsetjenesten-og-tannhelsetjenesten/sykehjem?malgruppe=undefined (nedlastet 12.05.2020).

9.         Folkehelseinstituttet. COVID-19 – Dagsrapport – torsdag 23. april 2020. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/contentassets/e110607a67df46cbba8e30a443264a73/vedlegg/tidligere-dagsrapporter/2020.04.23-dagsrapport-covid-19.pdf (nedlastet 24.04.2020).

10.       Muladal A, Engen T. KS slår alarm: Alvorlig mangel på smittevernutstyr. VG. 21.04.2020. april.

11.       Wallum S. Mener det er omfattende systemsvikt ved flere sykehjem. Adresseavisen. 20.04.2020.

12.       Folkehelseinstituttet. Råd til sykehjem og andre heldøgnsplasser under covid-19-pandemien. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/sykehjem-og-smittevern-mot-covid-19/?term=&h=1 (nedlastet 13.05.2020).

13.       Boynton PM, Greenhalgh T. Selecting, designing, and developing your questionnaire. BMJ. 2004;328(7451):13125.

14.       Haraldsen G. Spørreskjemametodikk: etter kokebokmetoden. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1999.

15.       Wärneryd B. Att fråga – om frågekonstruktion vid intervjuundersökningar och postenkäter. Örebro: Statistiska Centralbyrån; 1993.

16.       Amble N. Forsøk og erfaringer med arbeidstidsordninger som reduserer uønsket deltid i turnus – en oppsummering. Oslo: Arbeidsforskningsinstituttet; 2008. Rapportnr. 4/08.

17.       Fagbladet/NTB. Fagforbundet mener deltidsstillinger på sykehjem kan ha forsterket koronakrisen: Fagbladet. 31.03.2020. Tilgjengelig fra: https://fagbladet.no/nyheter/fagforbundet-mener-deltidsstillinger-pa-sykehjem-kan-ha-forsterket-koronakrisen-6.91.692087.ddb050a0b6 (nedlastet 12.05.2020).

18.       Wikén J, Salihu D, Velizelos A. SVT granskar: Så tog sig coronaviruset in på Sveriges äldreboenden. Stockholm: SVT. 10.05.2020. Tilgjengelig fra: https://www.svt.se/nyheter/inrikes/svt-granskar-sa-tog-sig-coronaviruset-in-pa-sveriges-aldreboenden (nedlastet 13.05.2020).

19.       Region Stockholm. Kunskaper från enkät ska minska smittspridning på äldreboenden Stockholm: Region Stockholm; 04.05.2020. Tilgjengelig fra: https://www.sll.se/nyheter-stockholms-lans-landsting/2020/05/kunskaper-fran-enkat-ska-minska-smittspridning-pa-aldreboenden/ (nedlastet 10.06.2020).

20.       Aas O, Dommerud T. Sykehjem i fem kommuner skiller seg ut. Her har over 40 prosent av alle koronadødsfallene skjedd. Aftenposten. 23.04.2020.

Les også:
Bildet viser en eldre mann som ligger i senga med maske på, mens legen står ved siden av med maske og visir
SYKEHJEM: I dagspressen har det kommet signaler om at det er for lite smittevernutstyr i slike institusjoner. Illustrasjonsfoto: Sasirin Pamai / Mostphotos

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
Helsearbeider iført smittevernutstyr.
ANTREKK SOM BESKYTTER: Sykepleiere skal ha på seg smittevernutstyr når de behandler pasienter med covid-19. Illustrasjonsfoto: NTB Scanpix / Samfoto Torbjørn Tandberg

Mangel på utstyr må ikke føre til endrede smittevernprosedyrer

Når smittevernprosedyrer blir endret på grunn av mangel på utstyr, øker faren for at helsepersonell og pasienter blir smittet av SARS CoV-2-viruset. Likevel har prosedyrer blitt endret under pandemien.

En covid-19-pasient skal akuttopereres. En anestesisykepleier og to anestesileger deltar ved intubasjonen. Det er varslet om mangel på smittevernutstyr, og kun den som utfører intubasjonen, har på seg åndedrettsvern – de andre har bare kirurgisk munnbind.

Etter vellykket intubasjon går akuttcallingen – det er hjertestans på lungeavdelingen. De blir enige om at anestesisykepleieren løper ut på denne. Pasienten som har hjertestans, er kjent lungesyk. Han ligger med ikke-invasiv ventilasjon (NIV) til vanlig og er innlagt på grunn av feber og økende respirasjonsbesvær. Etter denne hendelsen rekker anestesisykepleieren tilbake til pauserommet i operasjonsavdelingen for en pust i bakken.

Neste på programmet er en dame på 90 år som skal ha brukket lårhalsen, og må opereres. Anestesisykepleieren rekker også å gjennomføre anestesien til en 20 år gammel gutt som må operere et armbrudd, før arbeidsdagen er over.

Hjemme venter mann og tre barn. Privat følger de anbefalinger fra kommuneoverlegen, som tilsier at barn kan ha to, tre faste lekevenner. Etter ti dager begynner anestesisykepleieren å hoste …

Vi kan få en ny smittebølge

Alle tiltak som har blitt iverksatt i forbindelse med SARS CoV-2-pandemien har vært rettet mot å begrense smitte. Dette har til nå vært svært vellykket. Den 7. mai kunne helsemyndighetene melde om et reproduksjonstall under 0,5 noe som angir hvor mange nye smittede en gjennomsnittlig pasient gir opphav til i en befolkning uten immunitet og uten smitteverntiltak.

Sannsynligheten for en ny «bølge» av smittede er likevel stor. Folkehelseinstituttet anbefaler at kommuner og sykehus fortsatt planlegger for en epidemi som varer om lag et år og som på toppen medfører samtidig:

  • 29 000–36 000 syke
  • 1700–4500 på sykehus
  • 600–1200 på intensivavdeling (1)

Folkehelseinstituttet regner med at minst 1 prosent av alle smittede vil ha behov for sykehusinnleggelse, og at rundt en firedel av disse vil ha behov for mekanisk pustehjelp.

Intubasjon innebærer høy smitterisiko

Pasienter som er bærere av SARS CoV-2-viruset er smitteførende via dråpe- (2–4) eller luftsmitte (5, 6). Intubasjon er vist å innebære høy smitterisiko for den som intuberer (7–9).

Det er internasjonal konsensus om at antall personer til stede ved intubasjon skal begrenses, og at den som intuberer skal bruke fullt smittevernutstyr: åndedrettsvern, langermet frakk, hette, briller/visir og skotrekk (10, 11).

Bruken av åndedrettsvern er varierende

Likevel viser en kartlegging som Anestesisykepleierne Norsk Sykepleierforbund (NSF) har gjennomført i 34 anestesiavdelinger nasjonalt (12), at bruken av åndedrettsvern er varierende. I kartleggingen oppgir 11,8 prosent at den som assisterer ved intubasjon kun bruker kirurgisk munnbind, mens dette gjelder for 35,3 prosent av annet personell på operasjonsstuen under intubasjon.

2,9 prosent av alt personell bruker overtrekk over sko, og 58,8 prosent bruker egne smittesko. Intubatør og assistent bruker hette og briller eller visir i 100 prosent av tilfellene, mens annet personell på operasjonsstuen under intubasjon bruker dette i 88,2 prosent av tilfellene.

De radioaktive partiklene kunne registreres i hår, på udekket hud på halsen og ørene samt på skoene. 

I en nylig publisert studie har man simulert en pasient med covid-19, ved hjelp av radioaktivt merket aerosol. Formålet var å kartlegge spredningen av virus ved hoste og under intubasjon.

Konklusjonen var at de radioaktive partiklene kunne registreres i hår, på udekket hud på halsen og ørene samt på skoene hos både intubatør og de to assistentene (13).

Hvilke prosedyrer genererer aerosoler?

Folkehelseinstituttet var relativt tidlig ute med en kunnskapsoppsummering om aerosolgenererende prosedyrer som innebærer luftsmitte. Konsistente funn viser at det kan produseres aerosoler i forbindelse med intubering, trakeotomi, hjerte-lunge-redning og manuell ventilering.

Videre identifiserte de studier som tyder på at bronkoskopi, ikke-invasiv ventilering (NIV) og bruk av forstøver kan bidra til produksjon av aerosoler, men denne dokumentasjonen var svakere og mindre konsistent (14).

Ifølge en australsk konsensusrapport trekkes både hosting, nysing og forstøverbehandling frem som aerosolgenererende prosedyrer (10).

Hvordan forhindre smitte ved intubasjon?

En studie av 202 pasienter med covid-19 som ble intubert i Wuhan, viste at ingen av de som intuberte ble smittet (15). Alle intubasjonene ble gjennomført av trente intubatører. Alle brukte åndedrettsvern (powered air-purifying respirator, PAPR), briller samt heldekkende beskyttelsesfrakker (inkludert hode og føtter) og doble hansker. De brukte N95/FFP3-masker med kirurgisk munnbind utenpå ved av- og påkledning av beskyttelsesutstyret. Av- og påkledning ble dobbeltkontrollert av en kollega.

Ifølge forfatterne råder det usikkerhet om hvorvidt en N95/FFP3 maske vil gi samme beskyttelse som PAPR. Videre påpeker de at risikoen for selv-smitte er stor ved avkledning av utstyr. Det anbefales derfor grundig opplæring og simulering i dette av spesialutdannet smittevernpersonell samt nøye overvåkning i prosessen (15).

Alt personell i rommet skal bruke aerosolbeskyttende utstyr.

På et tidlig tidspunkt tok Anestesisykepleierne NSF kontakt med Norsk anestesiologisk forening (NAF) for bistand til å utarbeide smittevernprosedyrer. NAF henviste da til den australske konsensusen (10), som også påpeker at alt personell i rommet både under og etter intubasjonen skal bruke aerosolbeskyttende utstyr.

Videre sier den australske konsensusen at ingen andre enn de som er involvert i intubasjonen skal være til stede når dette pågår, og at man skal tillate «tilstrekkelig tid» til at aerosolene har forduftet før annet personell kommer inn. Denne tiden avhenger av luftutvekslingen.

Det finnes ulike masketyper

Munnbind beskytter mot sprut og dråpesmitte, ikke mot luftbåren smitte. For å beskytte seg mot luftbåren smitte må en derfor bruke åndedrettsvern. I de fleste situasjoner vil en filtrerende halvmaske gi god beskyttelse. Ved eksponering for luftbåren smitte skal det benyttes partikkelfilter klasse FFP3 (16).

I de fleste situasjoner vil en filtrerende halvmaske gi god beskyttelse.

Åndedrettsvern brukes til beskyttelse mot luftbåren smitte, enten med filtrerende halvmaske eller med krafttilført (motordrevet) filtrerende utstyr med hjelm eller hette.

Åndedrettsvern av typen filtrerende halvmaske kan ikke benyttes av personer med skjegg eller dem som er ubarberte, da dette kan hindre god kontakt mellom åndedrettsvernet og ansiktet, ifølge Regionalt kompetansesenter for smittevern i Helse Sør-Øst. Personer med skjegg og dem som er ubarberte, må bruke filtrerende utstyr med hjelm eller hette (16). Filtrerende ansiktsmasker finnes i tre klasser ut ifra grad av filtreringsevne/beskyttelse: FFP1, FFP2 og FFP3.

Filtrene deles i tre klasser: P1, P2 og P3, med krav til filtreringsevne og pustemotstand (NS-EN 143:2000/AC:2002).

Tilordnet beskyttelsesfaktor (APF – assigned protection factor) defineres som «den beskyttelsen som det er realistisk at man kan oppnå på arbeidsplassen hos 95 prosent av brukere som har fått adekvat opplæring, får veiledning og tilsyn, og som bruker et korrekt tilpasset åndedrettsvern».

 Tilordnet beskyttelsesfaktor for filtrerende åndedrettsvern er som vist i tabell 2.

Hva sier forskningen om masker?

En oppsummering av forskning på masker viser at allmenn bruk av masker kan være hensiktsmessig, spesielt med tanke på asymptomatiske bærere av sykdommen. Helsepersonell anbefales her å bruke åndedrettsvern kontinuerlig på jobb, ved all kontakt med covid-19-pasienter (19).

En annen oppsummeringsartikkel har konkludert med manglende evidens for om munnbind og N95-åndedrettsvern gir samme virusbeskyttelse ved ikke-aerosolgenererende prosedyrer. Her konkluderer forfatterne med at det bør foretas en vurdering for å spare på N95-maskene til aerosolgenererende prosedyrer ved manglende tilgang (20).

Etter en henvendelse fra artikkelforfatteren til Folkehelseinstituttet oppgis følgende: «Det er bestemt å vurdere FFP2- og FFP3-masker som likestilte. Forskjellene er marginal, og riktig tilpasning er av mye større betydning. Vi har likevel valgt å nevne FFP3 før FFP2 i våre råd. Vi anbefaler i utgangspunktet ikke N95-masker, da disse ikke er godkjent i den europeiske standarden. Det er mulig de blir det, og de vil å så fall være tilsvarende FFP2-masker.»

Prosedyrer blir endret på grunn av utstyrsmangel

Hele 70,6 prosent av respondentene i undersøkelsen til Anestesisykepleierne NSF oppga at smittevernprosedyrer hadde blitt endret med utgangspunkt i tilgang på smittevernutstyr og ikke basert på ny forskning eller nye nasjonale anbefalinger. Videre oppga 73,5 prosent at de har opplevd mangel på FFP3-masker, 29,4 prosent FFP2-masker, 50 prosent kirurgisk munnbind, 29,4 prosent smittefrakker, og 35,3 prosent desinfeksjonssprit.

Hele 70,6 prosent av respondentene i undersøkelsen oppga at smittevernprosedyrer hadde blitt endret.

Folkehelseinstituttet har kommet med egne anbefalinger for bruk av smittevernutstyr ved en mangelsituasjon samt råd for utvidet bruk og gjenbruk av utstyr (21). Her spesifiseres det for eksempel at det ikke er behov for å skifte munnbind, visir eller frakk mellom hver pasient ved prøvetaking av pasienter med mistanke om covid-19. Forutsetningen er at personellet ikke berører munnbind, øyebeskyttelse eller frakk og deretter berører pasienter, eller at frakken kommer i kontakt med pasienter under prøvetaking. Her anbefales også en gradvis «nedtrapping» av for eksempel maskebruk fra FFP3 til FFP2 til FFP1, når annet ikke er tilgjengelig, eller munnbind type I ved mangel på type II og III.

Utilstrekkelig beskyttelse øker smittefaren

Enhver endring av smittevernprosedyrer med utgangspunkt i utstyrsmangel innebærer økt risiko for smitte.

I situasjonsbeskrivelsen innledningsvis vil anestesisykepleieren på grunn av utilstrekkelig beskyttelse kunne innebære smittefare. Hun kan ha dratt smitten med seg til lungeavdelingen og teamet rundt pasienten med hjertestans, til den gamle damen med hoftebrudd eller den unge mannen med armbrudd. Hun kan ha tatt viruset med seg hjem og medført risiko for sin familie, barnas venner og deres familie og venner igjen.

SARS-CoV-2 smitter også i inkubasjonstiden samt hos smittede uten symptomer.

SARS-CoV-2 smitter også i inkubasjonstiden samt hos smittede uten symptomer (22–29). Forskning har vist til inkubasjonstider på fra 4 til 5,2 dager (23, 30, 31). Dette samsvarer med Verdens helseorganisasjon (WHO) som rapporterer 2 til 10 dager (32). Smittepotensialet ved ikke-påvist sykdom er stort.

Helsepersonell er i situasjoner med kjent smitte, de håndterer pasienter med påvist covid-19. I slike situasjoner er det viktig med nasjonale, evidensbaserte høyrisikoprosedyrer og at det legges en plan ved eventuell utstyrsknapphet. Prosedyrene må ikke endres på grunn av mangel på utstyr! Videre må helsepersonell sikres at de ikke kan pålegges å gjennomføre slike prosedyrer uten nødvendig beskyttelsesutstyr.

Referanser

1.      Folkehelseinstituttet. Ny risiko- og responsrapport om covid-19-epidemien 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nyheter/2020/ny-risiko--og-responsrapport-om-covid-19-epidemien2/ (nedlastet 13.05.2020).

2.      Zhonghua L, Xing B, Xue Z. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemilogy Team; 2020. Tilgjengelig fra: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32064853/ (nedlastet 13.05.2020).

3.      Yang W, Cao Q, Quin L. Clinical characteristics and imaging manifestations of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19): a multi-center study in Wenzhou city, Zhejiand, China. J Infect. 2020;80:388–93.

4.      Tian S, Hu W, Niu L, Liu H, Xu S, Xiao S. Pulmonary pathology of early-phase 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients with lung cancer. J Thorac Oncol. 2020.

5.      van Doremalen N, Bushmaker T, Morris D. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Eng J Med. 2020.

6.      Bourouiba L. Turbulent gas clouds and respiratory pathogen emissions: potential implications for reducing transmission of COVID-19. JAMA. 2020.

7.      Zhonghua J, Hu H, Zhi X. Expert consensus on preventing nosocomial transmission during respiratory care for critically ill patients infected by 2019 novel coronavirus pneumonia. Respiratory Care Committee of Chinese Thoracic Society; 2020. Tilgjengelig fra: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32077661/ (nedlastet 12.05.2020).

8.      Zuo M, Huang Y, Ma W. Expert recommendations for tracheal intubation in critically ill patients with novel coronavirus disease 2019. Chin Med Sci. 2020.

9.      Wax R, Christian M. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams for caring for novel coronavirus (2019-nCov) patients. Can J Anaesth. 2020.

10.    Brewster D, Chrimes N, Thy B, et al. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Med J Austr. 2020.

11.    SIIARTI Airway Research Group and the European Airway Management Society. Airway management. 2020. Tilgjengelig fra: https://www.esahq.org/esa-news/covid-19-airway-management/ (nedlastet 13.05.2020).

12.    Leonardsen A. COVID-19 – en forvirringstilstand. Dagens Medisin. 2020. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2020/05/08/covid-19--en-forvirringstilstand2/ (nedlastet 13.05.2020).

13.    Feldman O, Meir M, Shavit D, Idelman R, Shavit I. Exposure to a surrogate measure of contamination from simulated patients by emergency department personnel wearing personal protective equipment. JAMA. 2020;e-pub ahead of print.

14.    Norwegian Institute of Public Health. COVID-19 epidemic: Aerosol generating procedures in health care, and COVID-19. 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2020/aerosol-generating-procedures-in-health-care-and-covid19-rapport-2020.pdf (nedlastet 13.05.2020).

15.    Wenlong Y, Wang T, Jiang B, Gao F, Wang L, Zheng H, et al. Emergency tracheal intubation in 202 patients with COVID-19 in Wuhan, China: lessons learnt and international expert recommendations. BJA. 2020.

16.    Regionalt Kompetansesenter for smittevern Helse Sør-Øst. Bruk av åndedrettsvern 2020. Tilgjengelig fra: https://www.infeksjonskontroll.no/forebygging/5779 (nedlastet 13.05.2020).

17.    Oslo universitetssykehus. Bruk av åndedrettsvern ved luftsmitte 2020. Tilgjengelig fra: https://ehandboken.ous-hf.no/document/21564/fields/23 (nedlastet 13.05.2020).

18.    Standard Norge. NS-EN 149:2001+A1:2009 Åndedrettsvern – Filtrerende halvmasker til beskyttelse mot partikler – Krav, prøving, merking. 2009. Tilgjengelig fra: https://www.standard.no/no/Nettbutikk/produktkatalogen/Produktpresentasjon/?ProductID=388527 (nedlastet 13.05.2020).

19.    MacIntyre C, Chughtai A. A rapid systematic review of the efficacy of face masks and respirators against coronaviruses and other respiratory transmissible viruses for the community, healthcare workers and sick patients. In J Nurs Stud. 2020.

20.    Bartoszko J, Farooqi M, Alhazzani W, Loeb M. Medical masks vs N95 respirators for preventing COVID-19 in healthcare workers: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Influenza and other respiratory viruses. 2020.

21.    Folkehelseinstituttet. Personlig beskyttelsesutstyr ved covid-19 ved en mangelsituasjon, inkludert råd om utvidet bruk og gjenbruk 2020. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/personlig-beskyttelsesutstyr/#tiltak-for-aa-redusere-behov-for-beskyttelsesutstyr (nedlastet 13.05.2020).

22.    Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, Nguyen TV, Nguyen HT, Le HQ, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020;382(9): 872–4.

23.    Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020;382 (13): 1199–207.

24.    Yu P, Zhu J, Zhang Z, Han Y. A Familial Cluster of Infection Associated With the 2019 Novel Coronavirus Indicating Possible Person-to-Person Transmission During the Incubation Period. J Infect Dis. 2020.

25.    Hu Z, Song C, Xu C, Jin G, Chen Y, Xu X, et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci. 2020.

26.    Bai Y, Yao L, Wei T, Tian F, Jin DY, Chen L, et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA. 2020.

27.    Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;395 (10223): 514–23.

28.    Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020;382 (10): 970–1.

29.    Ki M. Epidemiologic characteristics of early cases with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) disease in Korea. Epidemiol Health. 2020;42(0): e2020007-0.

30.    Pung R, Chiew CJ, Young BE, Chin S, Chen MI, Clapham HE, et al. Investigation of three clusters of COVID-19 in Singapore: implications for surveillance and response measures. Lancet. 2020.

31.    Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. 2020.

32.    WHO. Novel Coronavirus (2019-nCoV) situation report – 7. WHO. 2020. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports (nedlastet 13.05.2020).