– Bra at man forsøker å finne årsaken til feilene

I 2018 mottok Norsk pasientskadeerstatning (NPE) 5677 saker og utbetalte 1014 millioner kroner i erstatninger.

Rolf Gunnar Jørstad, direktør i NPE, har sett hva sykepleierne i Sykepleiens spørreundersøkelse svarer om feil og uønskede hendelser. (Se faktaboks nederst)

Les mer:Tre av ti sykepleiere frykter ukentlig å gjøre feil som skader pasienten

I undersøkelsen kommer det blant annet frem at sykepleierne lander på over 7 når de skal vurdere på en skala fra 1 til 10 hvor enige eller uenige de er i påstanden: «På jobben min snakker jeg om feil jeg har gjort .»

Mener det er positivt at det er åpenhet

– Jeg synes det er positivt å se at et flertall av sykepleierne sier de har åpenhet på jobben om de feilene de gjør og at de snakker med kollegene sine om det, sier Jørstad.

– Det er også bra at man på avdelingen prøver best mulig å finne årsakene til feil for å lære av disse, og – selv om det er i noe mindre grad – at de er grundige med å opplyse pasientene om feilen. Da skal jo pasientene samtidig få informasjon om muligheten til å søke erstatning i NPE, sier han.

– En kunne ønsket at enda flere ga uttrykk for en åpenhetskultur rundt feil, men i all hovedsak tenker jeg at undersøkelsen gir uttrykk for en positiv utvikling på dette området.

God dialog viktig

Han synes det er litt overraskende at så mange som nesten halvparten av sykepleierne som har vært involvert i hendelser som har ført til en pasientskade, sier at nærmeste leder ikke har kontaktet dem.

– Vi ser at flere av sykepleierne sier at de er preget av skam og skyldfølelse etter hendelsen, sier han.

Jørstad mener en god dialog mellom leder og ansatt kan bidra til å redusere slike følelser, og også bidra til at den som har gjort feil, kan komme seg videre.

208 av sykepleierne svarte ja på at de hadde vært involvert i en hendelse som førte til faktisk personskade. Slik svarte de på om nærmeste leder hadde kontaktet dem etter hendelsen.

Lederansvar å følge opp hvorfor feil oppstår

– I tillegg er det et lederansvar å følge opp hvorfor feil oppstår, enten det er systemfeil eller personlige feil, og prøve å bidra til at samme feilen ikke skjer igjen. Dette ansvaret kan ikke overlates til den enkelte ansatte, understreker Jørstad.

I utgangspunktet registrerer ikke NPE hvilke helsepersonellgrupper som forårsaker skader.

– Men vi kan ta utgangspunkt i skadestatistikk knyttet til de skadetypene som vi vet oppstår i sykepleiefaglige sammenhenger, som for eksempel fallskader, leiringsskader, gjenglemt utstyr og trykksår og sårbehandling. Da ser vi eksempler på mangelfulle rutiner og/eller manglende oppmerksomhet på faresignaler, sier han.