Alle har et ansvar, men hvem tar det?

En av fire i Sykepleiens undersøkelse mener at det brukes for mye angst- og sovemedisiner der de jobber. Sykepleien har spurt representanter fra sykepleiernes etiske råd, Legeforeningen, Statens legemiddelverk og Legemiddelindustrien om deres egnes ansvar for å medisinbruken blir riktig.

Elisabeth Sveen Kjølsrud

Elisabeth Sveen Kjølsrud er leder i Rådet for sykepleieetikk. Hun mener sykepleiere ikke kan dekke seg bak andre når de skal dele ut angst- og sovemedisiner.

– Hva er sykepleiernes ansvar for at disse medisinene brukes riktig og ikke volder mer skade enn nytte?

– Sykepleierens ansvar er å observere pasientene, om medisiner har ønsket effekt, om det forekommer bivirkninger med mer. Dette skal skje i samarbeid med pasienten (brukermedvirkning). Før medikasjon skal man vite om det er angst eller søvnproblemer, om det er viktig med øvrige sykepleie­tiltak, kartlegge hva som for eksempel er årsaken til problemene (ikke alltid så enkelt!) og legge til rette om det er andre praktiske ting som kan gjøres. Det er viktig å gi seg tid til å snakke med pasientene og sammen forsøke å etablere trygghet. Angst og søvnproblemer kan være komplekst og dermed tidkrevende, og sykepleierne kommer i en skvis og kan også oppleve moralsk stress i slike situasjoner.

– Mange sykepleiere sier at de gir benzodiazepiner til pasienter fordi de ikke har tid til å ivareta dem slik de kunne ønske. Er det forsvarlig og i tråd med god sykepleieetikk?

– I yrkesetiske retningslinjer (YER) står dette: «Sykepleieren har et faglig, etisk og personlig ansvar for egne handlinger og vurderinger i utøvelsen av sykepleie, og setter seg inn i det lovverk som regulerer tjenesten». Det betyr at sykepleiere må si ifra og ta en faglig diskusjon med kolleger/legen omkring denne tematikken, og få gode faglige begrunnelser for hvorfor et legemiddel benyttes. Sykepleiere kan altså ikke dekke seg bak det legen forordner. Sykepleierne skal handle faglig forsvarlig og gi omsorgsfull hjelp (YER og Helsepersonelloven).

– I yrkesetiske retningslinjer står det også at: «Sykepleieren har ansvar for en sykepleiepraksis som fremmer helse og forebygger sykdom». Det innebærer å varsle hvis avvik. Retningslinjene gir oss også verktøy på andre områder: «Syke­pleieren fremmer åpenhet og gode tverrfaglige samarbeidsforhold i alle deler av helsetjenesten» og «Sykepleieren bidrar til utforming og gjennomføring av faglige normer for god praksis på arbeidsstedet». Dette betyr igjen at det er viktig å fremme samarbeid, og om dette ikke er mulig, varsle om det er avvik.

– Mener du at sykepleierne skal nekte å dele ut angst- og sovemedisiner til pasienter når de ser at pasienter står i fare for å utvikle problemer knyttet til langtidsbruk?

– Jeg synes ikke det er noen god idé å nekte å gi benzodiazepiner. En slik reservasjonsrett vil kunne medføre uheldige situasjoner for både personalet og pasienten. Dernest: Alle rundt pasienten må ha lik stemme inn til pasienten, til pasientens beste. Hvis et helt team observerer store bivirkninger hos pasienter som står på disse medisinene, skal det vel mye til at legen presser frem en forordning?

– Det ville jo også være skadelig for pasienten om sykepleiere ikke ville gi pasientene disse medisinene i «protest». Pasientene vil jo få abstinens, og det er ikke å gi omsorgsfull hjelp. Eventuell avtrapping og avvenning av disse medisinene må gjøres av alle i samarbeid med pasientene. Det tar tid, og det kan være svært ubehagelig for pasientene. Og det vil kreves ressurser. Omsorgsfull hjelp vil være svært viktig her.

Marit Hermansen

Marit Hermansen er president i Den norske legeforeningen. Hun ser problemene med bruk av angst- og sovemedisiner, men mener at legene er på rett vei.

– Hva er legenes ansvar for at angst- og sovemedisiner brukes riktig og ikke volder mer skade enn nytte?

– Disse medisinene er effektive ved akutt angst, uro og søvnvansker, og det er få like gode alternative medikamenter når kort tids behandling er indisert. Insomni, angst og uro øker i hyppighet ved økende alder. For legen som skal ta stilling til forskrivning, fører dette til vanskelige medisinske og etiske vurderinger, hvor det er viktig at pasienten gjennom god dialog kan gjøre valg i tråd med sine behov og preferanser. Heldigvis har det over tid vært en betydelig overgang fra medikamenter med lang halveringstid til de med kortere halveringstid og mindre bivirkningspotensial. Etter hvert finnes det også gode retningslinjer som beslutningsstøtte, både for behandling og avslutning av behandling.

– Benzodiazepingruppen gir oss store utfordringer knyttet til faren for vanedanning. Det er ingen tvil om at benzodiazepinoverforbruk/misbruk er en stor utfordring som fører med seg mye lidelse for både den avhengige og pårørende. Det fins også et omfattende illegalt marked for smugling og omsetning av benzodiazepiner.

– I vår undersøkelse sier mange sykepleiere at de ønsker at legene er mer tilbakeholdne med å forskrive angst- og sovemedisiner. Tar ikke legene problemene knyttet til overforbruk alvorlig nok?

– Legene og Legeforeningen er svært opptatt av å redusere feilbruk og misbruk av angst- og sovemedisiner. Problematikken rundt kognitive bivirkninger, økt fallskaderisiko med mer har høy grad av oppmerksomhet blant våre medlemmer. Legeforeningens ulike foreningsledd har stor aktivitet på området, i form av ulike kurs og faggrupper i legenes videre- og etterutdanning. Legeforeningen har også et eget nettkurs om vanedannende legemidler som tilbys alle medlemmer.

– Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) tilbyr bl.a. gjennomgang av kvalitetsindikatorer på risikoforskrivning til eldre i sine digitale uttrekksverktøy for legekontorets journalsystem. SKIL er for øvrig finansiert av legene selv, og vi ønsker oss hjelp fra myndighetene til å finansiere og utvikle dette viktige arbeidet. SKIL driver kvalitetsarbeid for legekontor, en arena det statlige Pasientsikkerhetsprogrammet ikke dekker.

– Er dere komfortable med omfanget og bruken av disse medikamentene slik som det er i dag?

– Nei, vi er ikke tilfreds med dagens situasjon og har derfor et stort engasjement på dette området. De store skadevirkningene som alle typer rusmidler påfører individ og samfunn er svært tydelige for alle som arbeider i front mot pasienter. Legeforeningen tok derfor initiativ til å gjøre rusmedisin til en egen medisinsk spesialitet og registrerer med tilfredshet at fagområdet nå utvikler seg positivt i Norge. Men det er fortsatt utfordringer. Det er for eksempel for få behandlingstilbud som er tilpasset legemiddelavhengige som ikke er tradisjonelle rusmisbrukere, og fastleger blir ofte stående alene sammen med pasienten uten reelle muligheter for hjelp fra spesialisthelsetjenesten.

– Men heldigvis er det lyspunkter. Blant annet viser Folke­helseinstituttets legemiddelstatistikk at det i perioden 2012–2016 er en klar nedgang i omsetningen av angst- og sove­medisiner av benzodiazepiner og z-hypnotika type målt i definerte døgndoser. Vi er på rett vei, men alt er ikke vel.

Steinar Madsen

Steinar Madsen er medisinsk fagdirektør i Statens legemiddelverk. Han mener at vi bør passe oss for å mistenkeliggjøre pasienter som bruker angst- og sovemedisiner. Mange har god nytte av pillene.

– Hva er legemiddelverkets ansvar for at angst- og sovemedisiner brukes riktig og ikke volder mer skade enn nytte?

– Preparatomtalen og pakningsvedlegget er de offisielle dokumentene som gir råd til leger og pasienter om hvordan legemidler skal brukes. Hvis vi ser på preparatomtalene (legens bruksanvisning) er de gode når det gjelder alle disse legemidlene siden det understrekes at legemidlene kun er til kortvarig eller intermitterende bruk.

– Det har vært vanskelig å finne klare tall på hvor omfattende avhengighetsproblematikken er, bruken av disse medikamentene i sykehjem og sykehus, samt anslag over hvor stort det illegale markedet er. Har myndighetene god nok oversikt over bruken av disse medikamentene?

– Både ja og nei. Vi har relativt god oversikt over hvor stor andel av pasientene som har et svært høyt forbruk, blant annet fra forskning ved reseptregisteret/Folkehelseinstituttet. Og vi har rimelig god oversikt over hvor stor andel av legene som har en uvanlig høy forskrivning av disse legemidlene fra epidemiologisk forskning. Det er i dag ingen gode metoder for å fange opp enkeltleger som skriver ut for mye medisiner. Da er man helt avhengig av at apotek, andre leger eller pårørende rapporterer legen til Helsetilsynet.

– Er legemiddelverket komfortable med omfanget og bruken av disse medikamentene slik som det er i dag?

– Ingen kan si hva som er et «ideelt» forbruk disse medisinene i samfunnet. Vi må passe oss for å mistenkeliggjøre pasientene generelt. Mange pasienter har god nytte av disse medisinene.

– Vi har blant annet gjennom vår kampanje for legemiddel­gjennomgang hatt som mål å redusere bruken av noen benzodiazepiner (slik som diazepam) og unngå unødvendig dobbeltforskrivning av for eksempel benzodiazepiner og z-sovemidler.

– Antallet pasienter som får benzodiazepiner mot angst og som sovemidler, har gått ned mens bruken av z-sovemidler har vært ganske stabil. Alt i alt synes vi derfor utviklingen går i riktig retning for befolkningen som helhet. Om den går i riktig retning inne pleie- og omsorgstjenestene, har vi ikke tall på.

Karita Bekkemellem

Karita Bekkemellem er administrerende direktør i Legemiddelindustrien (LMI). Som er opptatt av å studere effekten og eventuelle bivirkninger av medikamenter generelt.

– Hva er legemiddelindustriens ansvar for at angst- og sovemedisiner brukes riktig og ikke volder mer skade enn nytte?

– Legemiddelindustriens ansvar er å dokumentere om effekt og bivirkninger står i forhold til hverandre. Dette gjør vi gjennom kliniske studier. Legemiddelmyndighetene gjennomgår all dokumentasjon, og dersom de vurderer at nytte/risikoforholdet er positivt, blir legemiddelet godkjent. Det er legen som kjenner sine pasienter best og som kan vurdere hva som er til det beste for pasienten, og det er legen som er ansvarlig for hvilken behandling pasienten skal få.

– Sterkt vanedannende medikamenter som Xanor selges i 100-pakninger til pasienten. Vil LMI støtte et forbud mot salg av slike legemidler i så store pakninger?

– Som bransjeforening kan vi ikke uttale oss om enkelt­legemidler. Hvilke pakningsstørrelser som er tillatt solgt bestemmes av legemiddelverket, og alle legemiddelselskapene skal forholde seg til dette. 

– Er dere komfortable med omfanget og bruken av disse medikamentene slik som det er i dag?

– Dette er legemidler som er vurdert å ha større nytte enn risiko for pasienten, og vi må stole på legens vurdering av hver enkelt pasient. Vi som bransjeforening har ingen formening om bruken av et legemiddel er for høyt eller for lavt.